המחקר המלא

בית הספר למדעי הבריאות

המחלקה לפיזיותרפיה

השוואת יכולת הפחתת לחץ בין כריות ויסקואלסטיות למניעת פצעי לחץ מתוצרת ישראל לעומת כרית מיובאת

מגישים: אברהמוב עמנואל 031866288

מרקו רחלי 037769635

שם המרצה: ד"ר לוטן מאיר

תאריך הגשה: 10/09/2011

תוכן עיניינים

תקציר ——————————————————————————————- 3

הקדמה —————————————————————————————— 4

שיטת המחקר———————————————————————————– 8

תוצאות——————————————————————————————13

דיון ומסקנות————————————————————————————16

סיכום——————————————————————————————–18

ביבליוגרפיה————————————————————————————19

נספחים:

נספח א': אישור וועדת האתיקה———————————————————-22

נספח ב': מכתב פנייה לספקים———————————————————–23

תקציר

הקדמה: אחת הבעיות אליהן חשופים אנשים עם ניידות מוגבלת הנדרשים לשבת מרבית שעות היום, היא פצעי לחץ. התפתחות פצעי לחץ יכולה להפריע בשיקום התפקודי, מלווה בכאב, בסיכון להזדהם, ומאריכה את השהות בביה"ח ואף עלולה להוביל למוות. אחד האמצעים למניעת פצעים אלו הוא שימוש בכריות למניעת פצעי לחץ המהוות חלק משמעותי מתוכנית הטיפול למניעת פצעי לחץ. המגוון הגדול של כריות מיובאות ומשווקות, הקיים בשוק וההפרש הניכר במחיר לטובת הכריות תוצרת הארץ לעומת תוצרת חוץ, מקשות על המטפל הישראלי לבחור את הכרית האופטימלית. במחקר זה, נבדקה איכותן של כריות ישיבה למניעת פצעי לחץ מתוצרת ישראל והן הוערכו ביחס לכרית תוצרת חוץ מחומר ויסקואלסטי מסוג "טמפור" המהווה סוג של Gold standard.

מטרה: לקבוע ערכים אובייקטיביים להשוואה בין כריות מקומיות לכרית מיובאת .

שיטת מחקר: חמישה סוגים שונים של כריות למניעת פצעי לחץ השתתפו במחקר: כרית "אופיר", כרית "פלדינגר" והמקבילות להן בתוספת סהר, וכרית טמפור. הכריות נבדקו באמצעות מערכת למיפוי לחצים Xsensor. שני בודקים ישבו על כל כרית למשך שעה.

תוצאות: שלושת הכריות הראו ערכים טובים במדידה לאורך שעה מבחינת הלחץ המירבי. הבדלים משמעותיים סטטיסטית נמצאו בין כרית "אופיר" (0.000≥ α) וכרית "טמפור" (0.000 ≥ α) לבין כרית "פלדינגר".

בכריות הישראליות שנמדדו נמצא כי הכריות עם תוספת סהר העלו את הלחץ המירבי ב-41%-33% ביחס לכרית השטוחה מאותו הדגם.

דיון ומסקנות: מהנתונים שהתקבלו נמצא כי שלושת הכריות שנמדדו הציגו ערכים טובים מאוד לאחר שעה מדידה. הממצא הבולט היה כי כרית מדגם "אופיר" הראתה תוצאות שאינן נבדלות סטטיסטית מכרית TEMPUR. מעבר לכך, עלותן של כריות תוצרת הארץ ("אופיר"-כ-500, פלדינגר כ-400) נמוכה משמעותית מעלותה של כרית TEMPUR בישראל (כ-2000 ש"ח) בכ-70%. עפ"י ממצא זה, כרית "אופיר" תוכל לתת מענה איכותי ומקצועי למשתמשי כסאות גלגלים ובעלות מופחתת במידה משמעותית. עוד עולה מתוצאות מחקר זה, שהכריות השטוחות הציגו תוצאות טובות מהמקבילות להן בתוספת סהר. יתכן עקב העובדה שבמחקר הנוכחי כסאות הגלגלים היו יחסית חדשים עם מושבים תקינים (ישרים).

הקדמה

בישראל ישנם כ-219 אלף תושבים מגיל 5 ומעלה המוגבלים בניידותם1 כאשר רבים מתוכם זקוקים לכיסאות גלגלים באופן קבוע. אחת הבעיות אליהן חשופים אנשים עם ניידות מוגבלת הנדרשים לשבת מרבית שעות היום, היא פצעי לחץ2. בארה"ב ובקנדה השכיחות להופעת פצעי לחץ נעה בין 4.7 אחוז למטופלים בביה"ח ועד 33 אחוז לנפגעי חוט שדרה בקהילה3. פצע לחץ הוא מקום כיבי ונקרוטי (מוות של תאים ברקמה) הנגרם מלחץ גבוה וממושך של רקמות קשות על רקמות רכות4.

התפתחות פצעי לחץ יכולה להפריע בשיקום התפקודי, מלווה בכאב, בסיכון להזדהם, ומאריכה את השהות בביה"ח. נוכחות פצעי לחץ יכולה להוות סימן לפרוגנוזה דלה ואף עלולה להוביל למוות5. מעבר להשלכות הבריאותיות, ברגע שפצע לחץ נוצר, הטיפול בו עלול להיות ארוך ומורכב וההוצאות הכספיות לטיפולו גבוהות מאד. ההערכה היא שבאנגליה ההוצאות השנתיות בטיפול בפצעים אלו מוערכים בכ180-321 מיליון פאונד6. פצע לחץ יכול להופיע כאזור על העור ששינה את צבעו (שלב 1), ובמצב חמור יותר כאזור נקרוטי המערב שרירים, גידים, ואף עצמות (שלב 4)7. לעיתים הנזק מתפתח ברקמות העמוקות עוד לפני שנראה לעין בשכבת העור8.

האזורים הנפוצים אשר בהם מופיעים פצעי לחץ כוללים עצמות בולטות (הקרובות לפני העור) כמו באיזור האגן, הקרסוליים, מרפקים, עמוד השדרה והברכיים6. ישיבה ממושכת על כ"ג יכולה להוביל להיווצרות פצעי לחץ בעיקר מעל אזורי ה-Ischial Tuberosities שנושאים את מירב משקל הגוף במנח זה, והלחץ עליהם הוא הגבוה ביותר9,7.

מספר גורמים תורמים להתפתחות פצעי לחץ:

א. לחץ גבוה וממושך על כלי הדם הקפילריים (שהינו הפקטור המשמעותי ביותר להיווצרותם9,2). הלחץ מבטא את מידת הכוח המופעל על שטח מסויים. לדוגמא משקל הגוף של מטופל הנמצא על איזורי ה-Ischial Tuberosities בעת ישיבה. ככל שהכוח גדול יותר או שהשטח עליו הוא פועל קטן יותר, הלחץ גדל. כאשר מופעל לחץ על רקמה, הלחץ בכלי הדם באיזור יעלה לצורך וויסות עצמי, עד שהלחץ החיצוני יהיה גבוה יותר מהלחץ הדיאסטולי מה שיוביל לחסימת כלי הדם הקפילאריים ולהתפתחות איסכמיה ברקמות ונקרוזה10,7.

ב.כוח גזירה הינו כוח מכני המתרחש כאשר מופעל כוח בזוית של 90 מעלות ללחץ על העור והרקמה. גם כוח זה עלול להוביל לפגיעה באספקת הדם הקפילרית ולאיסכמיה באזור. מצב זה מופיע בעיקר במצבים בו מטופלים מחליקים לפנים בזמן ישיבה על כסא הגלגלים.

ג. חיכוך האפידרמיס עם המשטח החיצוני עלול ליצור נזק לעור ולתחילת היווצרות הפצע. בעת הישיבה על כסא הגלגלים נמצא הרבה פעמים את כוחות הגזירה החיכוך והלחץ משולבים יחד.

ד. לחות, למשל כתוצאה מאי שליטה על סוגרים, עלולה גם כן לתרום להאצת היווצרות פצעי לחץ ולהגברת חיכוך וכוחות גזירה מקומיים7.

ה. בעיות פנימיות כגון ירידה בכמות החלבונים, היחלשות המערכת החיסונית, עלייה במספר זיהומים בגוף והיווצרות בצקות, כל אלו מהווים גורמים נוספים התורמים להיווצרות פצעי לחץ11.

אוכלוסיות בסיכון לפצעי לחץ הם בעיקר אוכלוסיית המבוגרים הסיעודיים המתגוררים במוסדות, מטופלים דמנטיים, ואנשים בעלי פגיעות חוט שדרה (עקב תחושה לקויה וניידות מוגבלת). מטופלים אלו נוטים להישאר זמן רב באותה תנוחה ולא תמיד מרגישים את הכאב והפצע שנוצר. בקרב האוכלוסיה הסיעודית המבוגרת, פצעי הלחץ נגרמים גם בשל מצבו של העור בגיל הזקנה שמתאפיין כעור דק ויבש יותר, בעל זרימת דם איטית יותר וקצב התחדשות איטי8.

לאור ההוצאות הרבות המושקעות בטיפול בפצעי לחץ הדגש כיום בטיפול בפצעים אלו הוא בעיקר טיפול מניעתי10, מאחר ועלות מניעת פצעי לחץ נמוכה משמעותית מעלות הטיפול בפצע קיים2. אחד האמצעים למניעת פצעים אלו הוא שימוש בכריות למניעת פצעי לחץ אשר נמצאו כיעילות להורדת לחץ בשטח המגע בין משטח הישיבה עם איזור המגע של העור בהשוואה לישיבה ללא כרית, והן מהוות חלק משמעותי מתוכנית הטיפול למניעת פצעי לחץ12,10. כריות אלו מיועדות להוריד את הלחץ באיזורים שמתחת לבליטה גרמית כמו איזור ה- Ischial Tuberosities שם נוצר לחץ מקומי גבוה, ע"י פיזור הלחץ באופן שווה על פני כל איזור המגע של העור עם משטח הישיבה12. מעבר לכך, הן מורידות את החיכוך בין המשטח עם העור, מספקות טמפרטורה ולחות מתאימים (אינם צוברים חום ולחות) ומפחיתות כוחות גזירה ובכך מפחיתות את הסיכון להיווצרות פצעי הלחץ.

ישנם מספר גורמים שיש להתייחס אליהם בעת בחירת הכרית עבור המטופל. מטופלים שונים יצטרכו כריות שונות עפ"י מצבם הרפואי, היכולת לנוע ולשנות מנח, מבנה הגוף ודפורמציות שונות, וכן מיקום פצעי הלחץ, ומידת חומרתם במידה והם קיימים. כמו כן צריך להתייחס לדרישות התחזוקה של הכרית, קלות השימוש בה, כיסוי ביטוחי במידה ויש, והעדפות אישיות של המטופל. גם המחיר מהווה גורם חשוב לבחירת הכרית. המחירים של הכריות על סוגיהן שונים ומגוונים, ויכולים לנוע בין מאות לאלפי שקלים13.

ישנו מגוון גדול של חומרים מהם עשויים הכריות. חלקן עשויות מהולופייבר (סיבים סינטטיים שאליהם הוסיפו מינרלים אקטיביים וחלקיקים של תחמוצות אלומיניום וטיטניום), וחלקן מכילות בתוכן תאים המלאים באויר/מים או נוזל צמיגי אחר כמו סיליקון. הנוזל זורם מתא אחד לאחר או בתוך תא אחד בתגובה לתנועה. הכריות עם הנוזל מאפשרות לשקוע לתוכן כאשר המשטח מתעצב בהתאם למבנה גופו של היושב וכך מתאפשר פיזור הלחצים לאיזורים סמוכים13. לכריות אויר יש צורך לדאוג תמיד לניפוח בדרגה הנכונה. ישנן גם כריות עשויות מג'ל שאותן ניתן להשיג רק במידות סטנדרטיות. הן מלאות בג'ל צמיגי שאין לו תכונות אלסטיות, ואינן נוטות לחזור לצורתן המקורית אחרי שזו השתנתה ע"י משקל הגוף10,6.

הכריות הספוגיות יכולות להיות בעלי מבנה חדיר המאפשרים לגז ונוזל לעבור דרכם, וכאלו שאינם חדירים. לספוג יש הנטייה לחזור לצורתו ולעוביו המקורי ("זיכרון") וזה בגלל תכונתו האלסטית. אך עם הזמן ובשימוש רחב, הספוג מאבד את נוקשותו ועוביו ושוקע בעת שהוא נושא עומס גדול, וכך גוף היושב עשוי להגיע למגע עם מושב הכסא עצמו, מה שיגרום היווצרות של לחץ גבוה במגע עם הגוף.

האלסטיות האידיאלית למשטחי תמיכה תהיה זו המשלבת את היכולת להתנגד ללחץ באופן מספק כך שיוכל לתמוך בעומס המופעל עליו וזאת בלא שתחזיר כוח תגובה גבוה כדי שתוכל לשמור על לחץ נמוך.

אחת הכריות המקובלות להפחתת לחצים כיום הן כריות ויסקואלסטיות. ספוג ויסקואלסטי הינו חומר ספוגי אלסטי המאפשר לאויר לחדור דרכו (אוורור הישבן), מתרכך בטמפרטורת הגוף (רגיש לטמפרטורה) ומשפר את פיזור הלחץ בשכבה הסמוכה לגוף (ככל שמשך הישיבה ארוך יותר). יחד עם זאת הוא מתעצב לפי מתאר הגוף מפני שהאלסטיות שלו פוחתת לאחר שהספוג נלחץ. בנוסף, אפשר לחתוך אותו לפי המידה הרצויה ולהתאימו למידות המטופל ואת חלקן ניתן להשיג במידות קושי שונות בהתאם למשקלי הגוף השונים של המטופלים6. החיסרון בכרית הויסקואלסטית הוא ברגישות של החומר לטמפרטורה בכך שהאפקט הרצוי לא יושג כאשר הטמפרטורה בסביבה נמוכה. בפועל רוב הכריות כוללות תערובת של חומרים13.

המגוון הגדול של כריות למניעת פצעי לחץ, הקיים בשוק, מקשה על ההחלטה של הצוות המטפל בבחירת הכרית המתאימה והאפקטיבית ביותר למטופל. הכריות מתפרסמות ע"י ספקיהן כטובות ביותר להורדת לחץ12, אך למרות שמתיימרות להיות כאלו, לא כולן באמת אפקטיביות למטרה זו. במחקר שבדק השפעתן של 29 כריות להורדת לחץ, נמצאו רק 13 כריות שהייתה להן השפעה כלשהיא בכך ,וזו משתנה מאוד בין הכריות, ורק לכמחצית מהן היה אפקט משמעותי להורדת הלחץ. לכן אין להסתמך על טענות פרסומיות שיכולות להיווכח ככוזבות10. גם מחיר הכרית לרוב, אינו מעיד על טיבה האמיתי והאובייקטיבי של הכרית, וניתן למצוא כריות טובות להורדת לחץ כשעלותן נמוכה בהשוואה לכריות יקרות יותר אך טובות פחות.

לא ניתן להצביע על חומרים ספציפיים כיעילים ביותר למניעת פצעי לחץ. בבדיקת 21 כריות מחומרים שונים נמצא שחלקם הציגו תוצאות טובות יותר בפיזור הלחץ על שטח גדול יותר ולעומתם כריות אחרות מחומרים אחרים הציגו ערכי לחץ נמוכים יותר במדידת ערכי הלחץ הגבוהים ביותר בכל כרית14.

למרות שרובן המכריע של הכריות למניעת פצעי לחץ מיובאות, גם בארץ משווקות כריות למניעת פצעי לחץ. המספר הגדול של הכריות עם הגיוון בחומרים מהם הן עשויות, וההפרש הניכר במחיר לטובת הכריות תוצרת הארץ לעומת תוצרת חוץ, מקשות על המטפל הישראלי לבחור את הכרית האופטימלית עבור המטופלים הנזקקים לכריות למניעת פצעי לחץ. ישנם יצרנים מקומיים הטוענים כי הכריות שלהן אינן נופלות באיכותן מכריות תוצרת חוץ ומחירן זול בהרבה.

במחקר זה, שהינו חלק ממחקר גדול יותר העוסק בנושא איכותן של כריות למניעת פצעי לחץ, נבדוק את איכותן של כריות ישיבה למניעת פצעי לחץ מתוצרת ישראל ונעריך את איכותן ביחס לכרית תוצרת חוץ מחומר ויסקואלסטי מסוג "טמפור" שנמצאה כבעלת הלחץ המקסימלי הנמוך ביותר מבין 29 כריות אחרות תוצרת חוץ שנבדקו10. על פי ממצאי המחקר שיתקבלו נוכל לקבוע מי מהכריות היא האופטימאלית ביותר ליושב על כסא גלגלים לפי מדדים אובייקטיביים, ובכך להקטין את הסכנות המשניות של חוסר ניידות וישיבה ממושכת. כמו כן אפשר יהיה להשוות תועלת אל מול עלות הכרית. מאחר וכריות תוצרת הארץ מחירן כ – 25%- 17% מתוצרת כריות איכות מיובאות, שימוש בכריות תוצרת הארץ לאחר הערכת ואישור איכותן של כריות מקומיות אלו, תאפשר מענה איכותי ומקצועי למשתמשי כיסאות גלגלים ובעלות מופחתת במידה ניכרת מהמחיר המשולם כיום עבור כריות למניעת פצעי לחץ.

שיטת המחקר

סוג המחקר- מחקר השוואתי

מטרת המחקר

מטרת העל: השוואה בין איכותן של 4 כריות ישיבה למניעת פצעי לחץ מתוצרת ישראל והערכת איכותן ביחס לכרית "טמפור".

מטרות משנה: 1. בדיקת הלחץ בעת ישיבה על שתי כריות שטוחות למניעת פצעי לחץ

תוצרת הארץ, והשוואתן לכרית שטוחה מסוג טמפור בישיבה על כס"ג.

2. בדיקת הלחץ בעת ישיבה על שתי כריות סהר למניעת פצעי לחץ

והשוואתן לשתי כריות שטוחות למניעת פצעי לחץ בישיבה על כס"ג.

כללי

לאחר קבלת אישור ועדת אתיקה של ה"מרכז האוניברסיטאי אריאל" בשומרון (נספח א'), פנו נציגי מילב"ת אל ספקים ישראלים שונים בבקשה לקבל כריות מתוצרת ישראל. שני ספקים נעתרו לבקשה זו. הספקים נתבקשו לספק שני דגמים של הכרית, כרית אחת שטוחה וכרית שנייה עם תוספת סהר[1]. הוסבר לספקים על מהות המחקר ולצורך השתתפותם במחקר חתמו על טופס הסכמה מדעת (נספח ב').

הבוחנים הכריות נבדקו על ידי שני משתתפים אשר התנדבו למחקר זה. המשתתפים הינם אנשים בריאים ללא מגבלות פיזיות ועצמאיים בתפקוד היומיומי. כשבוע לפני ביצוע המחקר התקיים מפגש במרכז מילב"ת שבו הוסבר למשתתפים על המחקר, נלקחו מדדים אנתרופומטריים הכוללים משקל וגובה, ולכל משתתף הותאם כ"ג חדש המתאים למידותיו שלו (טבלה מספר 1 מראה את הנתונים האנתרופומטרים של המשתתפים במחקר).

טבלה מספר 1: נתונים אנתרפומטריים של המשתתפים במחקר

פרמטרים

בודק מספר 1

בודק מספר 2

מין

זכר

נקבה

גיל (שנים)

36

28

גובה (ס"מ)

170

164

משקל (ק"ג)

65

64

BMI*

22.49

23.8

BMI* (Body Mass Index) – כלי עזר להערכת תקינות או עודף המשקל, ומתבצע בעזרת מדד מסת הגוף הבודק את היחס בין משקל הגוף לגובה הגוף.

החומרים

כריות

ארבע כריות ספוג ויסקואלסטי למניעת פצעי לחץ מתוצרת ישראל נבדקו במחקר זה וכוללות שני סוגי כריות כשלכל סוג שני דגמים עם וללא תוספת סהר. בנוסף, נבדקה כרית למניעת פצעי לחץ מתוצרת חוץ מסוג TEMPUR, אשר נמצאה במספר מחקרים כבעלת הלחץ המירבי הנמוך ביותר וכיעילה למניעת פצעי לחץ11.

להלן סוגי הכריות ומרכיביהן:

כרית מספר 1- כרית שטוחה העשוייה מחומר וויסקואלסטי יחד עם הולופייבר בחלקה העליון של הכרית.(פלדינגר)

כרית מספר 2- כרית בצורת סהר העשוייה מחומר וויסקואלסטי יחד עם הולופייבר בחלקה העליון של הכריות, בתוספת ספוג המקנה לתחתית הכרית צורת סהר. (פלדינגר)

כרית מספר 3- כרית שטוחה העשויה מספוג קשיח בחלקה הקדמי וויסקואלסטי בחלקה האחורי. (אופיר)

כרית מספר 4- כרית בצורת סהר העשויה מספוג קשיח בחלקה הקדמי וויסקואלסטי בחלקה האחורי, בתוספת ספוג המקנה לתחתית הכרית צורת סהר. (אופיר)

כרית מספר 5- כרית TEMPUR שטוחה העשויה מספוג ויסקו אלסטי.

מערכת המדידה למיפוי הלחצים

מערכת ה- XSENSOR X3 PX100 מאפשרת הדמייה ממוחשבת של פיזור לחצים באזור הממשק בין משטח הישיבה לבין איברי האדם הבאים איתו במגע (ישבן, ירכיים) במנח ישיבה, ומאתרת נקודות לחץ גבוהות אשר עלולת להביא להיוצרות פצעי לחץ. באופן קליני, מערכת זו מאפשרת ביצוע מדידה השוואתית של כל כרית ישיבה לצורך הגעה לישיבה אופטימלית מירבית ולהפחתת הסיכון להתפתחות פצעי לחץ.

מערכת XSENSOR X3 PX100 כוללת מספר חלקים: מפת חישה אלסטית בגודל של 46 ס"מX 46 ס"מ ובעובי של 64 מ"מ, המכילה 1,296 חיישני לחץ שנועדו לזהות כל לחץ הנוצר בין אזורי הממשק (בין הישבן למושב הכסא).

הערכת הנתונים ממפת הישיבה מופיעה בזמן אמת ומוקלטת כסרט המראה מפת לחצים מדויקת של כל חיישן לחץ על צג המחשב. ניתן אף לשמור קטע מוקלט בזמן מסויים כתצלום. המידע מחיישני הלחץ של המערכת בנוי כך שהיא יכולה להציג עד 2000 חיישני לחץ בשנייה אחת. כל שינוי של 10 מ"מ כספית מופיע על מסך המחשב בצבע שונה. הצגת מפת הלחצים על מסך המחשב מתאפשרת במגוון אפשרויות כגון: שחור-לבן, צבע, תלת מימד ובאופן מספרי.

מהימנות המערכת – במחקרם של Stinson, Porter-Armstrong and Eakin, הוכח כי מהימנות המכשיר בין אותו בודק ובין מספר בודקים שונים הינו גבוה מאד, ישנה התאמה מושלמת (100%) בבדיקות שבין אותו בודק ו- 94% התאמה בין בודקים שונים.

הליך המחקר

על מנת להתאים לכל משתתף כ"ג חדש המתאים למידותיו, שבוע לפני ביצוע המחקר התקיים מפגש במרכז מילב"ת בו נלקחו מדדים אנתרפומטריים של הבודקים. הבודקים הגיעו בנפרד למשך יום אחד למילב"ת, אשר במהלכו נבדקו כל חמש הכריות. הבחירה לבדוק כל כרית פעם אחת נבעה מכך שהוכח כי מהימנות מערכת ה- XSENSOR בין אותו בודק ובין מספר בודקים שונים גבוהה מאד. בבדיקות במחקרים דומים למחקר זה צויינו מגוון זמני מדידה מ-5 דקות ועד למספר שעות 1,15. במחקרנו, זמן המדידה של כל כרית נערכה למשך שעה ובין כל מדידה נערכה הפסקה בת חצי שעה.

לכל בודק הותאם כ"ג מסוג פריק-פריק חדש המותאם למידותיו האישיות, עליו הונחה הכרית הנבדקת ומעליה מפת החישה של מערכת ה- XSENSOR. כסא הגלגלים כלל משענות ידיים ורגליות שהותאמו לאורך רגלי הבודק כך שכל כף הרגל נתמכת על הרגלית. התאמות כ"ג נעשו ע"י עובדי מילב"ת בעלי ניסיון של מספר שנים בהתאמת כ"ג וסידור הישיבה בו. הבודקים הונחו לשבת בישיבה זקופה, כאשר הירכיים והברכיים כפופות בזוית של 900. כפות רגליים נשענות על הרגליות וידיים שעונות על הידיים כך שמפרק המרפק יוצר זווית של 900 כיפוף לערך.

הבודקים קיבלו הוראה להימנע ככל האפשר מתזוזות בכסא העלולות להשפיע על שינוי מרכז המסה, מפני שמטרת המחקר היא לבדוק את הלחצים הנוצרים בעת ישיבה סטטית המדמה מטופלים ללא יכולת תנועה בכסא מסיבות שונות (ירידה בקוגניציה, שיתוק וכו'). סדר בדיקת הכריות התבצעה באופן אקראי בין הבודקים, בכדי למנוע את האפשרות של ביצוע השוואה ונתינת חוות דעת אישית על הכריות זה עם זו. צג המחשב לא היה בקרבת הבודקים בכדי שלא יוכלו לתקן את ישיבתם על סמך הצגת מפת הלחצים.

המדדים שנדגמו על ידי המערכת:

מערכת ה- XSENSOR אוספת ערכים של שני מדדים עיקריים: לחץ ממוצע ולחץ מירבי

לחץ ממוצע- זהו לחץ ממוצע שנמדד מכלל חיישני הלחץ הבאים במגע בין משטח הישיבה לבין איברי האדם הבאים איתו במגע17.
לחץ מירבי- נקודת הלחץ הגבוהה ביותר המוערכת באחד מחיישני הלחץ בנקודת זמן ספציפית. ממצא זה נחשב כאחד מהמדדים המשפיעים בעת הערכת סיכון היווצרות פצע לחץ17. הלחץ המירבי נמדד אחת לשנייה, ולכל 100 בדיקות נעשה ממוצע אשר נלקח לעיבוד הנתונים.
עיבוד הנתונים

מכל מדידה הורדו 10 הדקות הראשונות כפי שמתבקש מפרוטוקול המדידה של המכשיר. במשך הזמן של 50 הדקות הנותרות נערכו השוואות הבאות:

א. בין כריות הויסקו הרגילות תוצרת הארץ לבין כרית הטמפור

ב. בין כל כרית סהר לכרית המקבילה לה ללא סהר

שני מדדים נבדקו בכל כרית, לחץ ממוצע ולחץ מירבי והם נדגמו על ידי מערכת ה- XSENSOR אחת לשנייה. המדדים של שני הבוחנים ביחס לכל כרית מוצעו למדידה אחת.

המדידות הממוצעות שימוש להערכת איכות הכריות ולצורך ביצוע החישובים הסטטיסטיים. ביחס לכל המדידות נערכו מבחני טי (Student T-test) שהישוו את התוצאות כאשר רמת המשמעות הסטטיסטית מחושבת כ- 0.05 ≥ α.

תוצאות

התוצאות להלן מראות את שקלול הנתונים של שני הבודקים.

השוואת כריות רגילות (שטוחות), מדידה לאורך זמן

לחץ ממוצע
מתחילת המדידה של כל כרית ועד סופה , ערכי הלחץ הממוצע שומרים על רצף כמעט אחיד של ערכים עם סטיות מזעריות אשר לא נמצאו סטטיסטית כמשמעותיות. נבדקו 20 המדידות הראשונות ו-10 המדידות האחרונות של כל כרית ובוצע ממוצע בין תוצאות הבודקים (ערכי הלחץ הממוצע מוצגים בטבלה 2).

טבלה מספר 2: מדדי לחץ ממוצע בתחילת המדידה ובסופה

כרית 1-פלדינגר רגיל

כרית 2- פלדינגר סהר

כרית 3- אופיר רגיל

כרית 4- אופיר סהר

כרית 5-TEMPURE

לחץ ממוצע בהתחלה (מ"מ כספית)

34.612

35.792

33.396

37.943

35.365

לחץ ממוצע בסוף (מ"מ כספית)

33.79

37.319

33.4505

38.073

37.933

לחץ מירבי
בניתוח הנתונים של שלושת הכריות השטוחות מדגם "פלדינגר", "אופיר" ו- TEMPUR, נמצא כי כל שלושת הכריות הראו ערכים מצויינים במדידה לאורך שעה מבחינת הלחץ המירבי הממוצע של הכריות: "פלדינגר"- 75.4 מ"מ כספית, "אופיר"- 69.1 מ"מ כספית ו- TEMPUR- 70.3 מ"מ כספית (ראה גרף 1).

בסוף שעת המדידה הראו הכריות את המדדים הבאים: "פלדינגר"- 80 מ"מ כספית, "אופיר"- 71 מ"מ כספית ו- TEMPUR- 78 מ"מ כספית.

הכרית עם הערכים הטובים ביותר הינה כרית "אופיר", לא נמצאו הבדלים סטטיסטים בינה לבין כרית TEMPUR במבחןT 0.28) ≥α). הבדלים משמעותיים סטטיסטית נמצאו בין כרית "אופיר" לבין כרית "פלדינגר" (0.000≥ α), ובין כרית TEMPUR לבין כרית "פלדינגר" (0.000 ≥ α).

גרף מספר 1: הלחץ המירבי בכריות השטוחות (לכל 100 בדיקות)

השוואת כריות סהר (פלדינגר מול מעיין)

בשתי הכריות שנמדדו נמצא כי הכריות עם תוספת סהר מעלות את הלחץ המירבי לעומת הכריות ללא תוספת סהר (ראה גרף 2).

גרף 2: השוואת לחץ מירבי בין כריות שטוחות לבין כריות עם סהר

נמצאה עלייה של 33% בלחץ המירבי הממוצע בין כרית "פלדינגר" שטוחה לכרית "פלדינגר" עם תוספת סהר, ועלייה של 41% בין כרית "אופיר" שטוחה לכרית "אופיר" עם תוספת סהר (ראה גרף 3).

גרף מספר 3: לחץ מירבי ממוצע בין כל הכריות הישראליות

דיון ומסקנות

מחקר זה השווה את טיבן של כריות ויסקואלסטיות למניעת פצעי לחץ מתוצרת ישראל ביחס לכרית ויסקואלסטית תוצרת חוץ הנחשבת לכרית המובילה בתחומה בעולם (מעין Gold standard) מסוג TEMPUR. מעבר לכך, נעשתה גם השוואה בין כל כרית ויסקואלסטית למקבילה לה בתוספת ספוג בצורת סהר. ההשוואה נעשתה בעזרת נתונים שהתקבלו מהמערכת למיפוי לחצים מדגם XENSOR שבדקה את ערכי הלחץ המרבי וממוצע הלחץ של כל כרית.

מהנתונים שהתקבלו נמצא ששלושת הכריות שנמדדו הציגו ערכים טובים מאוד לאחר שעה מדידה. הממצא הבולט היה כי כרית שטוחה מדגם "אופיר" הראתה תוצאות שאינן נבדלות סטטיסטית מכרית TEMPUR, ושתיהן הציגו תוצאות טובות יותר מכל שאר הכריות. מכיוון שכרית "טמפור" נמצאה כיעילה ביותר מבין מספר כריות שנמדדו בעבר למניעת פצעי לחץ 10, ניתן לומר שגם הכריות במחקר הנוכחי ובמיוחד כרית "אופיר" תהיה יעילה גם היא למטרה זו. מעבר לכך, עלותה של כרית "אופיר" נמוכה משמעותית מעלותה של כרית TEMPUR בישראל. מחירה של כרית TEMPUR הינה מעל 2000 ₪, ולעומתה, מחירה של כרית "אופיר" הינה 680 ₪ (מ.א.) ללקוח פרטי ו-250 ₪ (מ.א.) ללקוח מוסדי ברכישת חבילה של 10 יחידות (נכון לשנת 2011) ומחירה של כרית פלדינגר הנה כ-300 ש"ח. עפ"י ממצא זה, כרית "אופיר" תוכל לתת מענה איכותי ומקצועי למשתמשי כסאות גלגלים ובעלות מופחתת במידה ניכרת מהמחיר המשולם כיום עבור כריות למניעת פצעי לחץ תוצרת חוץ, ובכך תקל משמעותית, הן במגבלות התקציב של מוסדות שיקומיים המעוניינים לרכוש מס' גדול של כריות אלו למטופליהם המרותקים לכסאות גלגלים, והן למשתמש הפרטי בכסא הגלגלים המעוניין להחליף מידי מספר שנים את הכרית עליה הוא יושב רוב שעות היום.

עוד עולה מתוצאות מחקר זה, שהכריות השטוחות הציגו תוצאות טובות מהמקבילות שלהן בתוספת ספוג בצורת סהר. לאור הנתונים ניתן להסיק שלמבנה הכרית ישנה השפעה על ערכי הלחץ המירבי, אך לא ניתן לומר בוודאות שלכריות בצורת סהר ישנה השפעה שלילית על ערכי הלחץ המרבי, מפני שכריות אלו נועדו לשימוש על מושבים שקועים של כסאות גלגלים כתוצאה מבלאי שמתפתח עם הזמן, ובמחקר זה, כסאות הגלגלים היו יחסית חדשים עם מושבים תקינים.

זאת ועוד, כריות סהר מיוצרות כאשר תוספת הספוג המשולשת בתחתית הכרית מיוצרת לאורך כל הכרית. במידה והיצרנים יסתפקו בתוספת הסהר רק בחלקה הקדמי של הכרית יושגו מספר מטרות בו זמנית: הכרית תמנע את מנח האדוקציה בין הירכיים המתקבל עקב עירסול המושב, הכרית תהיה גבוהה יותר בחלקה הקדמי ותמנע החלקה של היושב לפנים, ובמקביל לא יתווסף לחץ על הישבן באיזור המועד לפצעי לחץ (Ishcial tuberocities).

מגבלות המחקר

מספר הבוחנים. מספר הבוחנים שדגם את הכריות היה מאוד קטן, רק שניים במספר, ולכן יש להזהר בעת הכללת תוצאות המחקר. אם זאת, ניתן היה לצפות שבדגימת 2 החוקרים כריות הסהר היו פחות טובות מהשטוחות, ושכריות "אופיר" ופלדינגר מצאו זולות יותר מכרית טמפור תוך מתן מענה להפחתת הלחץ. עם זאת, רצוי לבצע מחקרים נוספים עם מס' גדול יותר של אנשים ובעלי מאפיינים שונים מבחינת גיל, משקל, מין, מבנה גוף וכדו'.
מצבם הפיזי והקוגנטיבי של הבודקים- מצבם הפיזי והקוגנטיבי של הבודקים תקין, לעומת אוכלוסיית המשתמשים בכריות למניעת פצעי לחץ המאופיינים במגבלות פיזיות ו/או קוגנטיביות ולפעמים גם בדפורמציות גופניות שונות, העלולות להשפיע על צורת הישיבה. לכן, רצוי לבצע מחקרים נוספים בהם דוגמים את הכריות אנשים בעלי מוגבלויות שונות.
אינטנסיביות הבדיקות- העובדה ששני הבודקים בדקו את כל חמש הכריות ביום אחד יכולה להשפיע על תוצאות הבדיקה. כל בודק ישב על כל כרית במשך שעה. אומנם היתה הפסקה של חצי שעה בין כל מדידה, אך סביר מאוד שבכרית החמישית ואף לפניה, הבודקים החלו להרגיש עייפות וחוסר נוחות בישיבתם הממושכת שעלולה לגרום לשינויי מנח שונים על הכריות ולהשפעה כלשהיא על התוצאות המתקבלות מהמערכת למיפוי הלחצים. לכן, כדאי שבמחקרים כגון אלו, בין כל מדידה של כרית תהיה הפסקה הרבה יותר ארוכה כדי שהבודקים לא יגלו סימני עייפות או חוסר נוחות בכריות הנבדקות מאוחר יותר.
משך המחקר- אדם המשתמש בכא גלגלים עושה זאת למשך שעות ארוכות במהלך יומו. מדידה למשך שעה אינה מהווה אינדיקציה ליכולת של כריות למניעת פצעי לחץ לשמור על ערכים נמוכים לאורך זמן ארוך יותר ויש לבצע מדידות חוזרות לפרקי זמן ארוכים יותר כדי לקבל מענה אמיתי ליכולתן של כריות אלו למנוע עלייה של לחץ נקודתי על גופו של המשתמש בכסא הגלגלים.
סוג הכרית- במחקר זה נבדקו כריות מתוצרת ישראל שכולן מכילות את הספוג הויסקואלסטי וחלקן משולבות עם ספוג רגיל, אך לאור העובדה שלא ניתן להצביע על חומרים ספציפיים כיעילים ביותר למניעת פצעי לחץ14 ומכיוון שיש בשוק הישראלי סוגים נוספים של כריות למניעת פצעי לחץ, מומלץ לבצע מחקרים נוספים הבודקים מגוון רחב יותר של כריות מתוצרת ישראל העשויות מחומרים שונים.
סיכום

המחקר הנוכחי בדק את טיבן של 4 כריות ויסקואלסטיות למניעת פצעי לחץ מתוצרת ישראל בהתייחסות לערכי הלחץ המירבי וממוצע הלחץ של הכריות לאחר ישיבה למשך שעה, ותוך השוואת נתונים אלו לכרית TEMPUR שנמצאה כיעילה ביותר מבין מספר כריות שנמדדו בעבר למניעת פצעי לחץ. הממצאים מראים שכרית "אופיר" וכרית "פלדינגר" שאינן בתוספת ספוג בצורת סהר, יכולות לתת מענה איכותי ומקצועי למשתמשי כסאות גלגלים ובעלות מופחתת במידה ניכרת מהמחיר המשולם כיום עבור כריות למניעת פצעי לחץ תוצרת חוץ. הממצאים הללו יכולים להוות פתח למחקרים נוספים הבודקים את יעילותן של כריות ישראליות נוספות מחומרים ומחברות שונים תוך פרסום תוצאותיהם בקרב מטפלים ומוסדות שיקומיים ישראליים האחראים להקל על איכות חייהם של משתמשי כסאות הגלגלים.

ביבליוגרפיה

הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה-ישראל
Shechtman O, Hanson CS. Comparing wheelchair cushions for effectiveness of pressure relief: a pilot study.The Occupational TherapyJournal of Research. 2001; 21(1):60-75.
McInnes E , Cullum NA. Support surfaces for pressure ulcer prevention (Review) The Cochrane Library. 2010.
Porter R. S, Kaplan J. L. The Merck Manual. 2008.
Madhuri R, Sudeep GS. Preventing pressure ulcers: a systematic review. The Journal of the American Medical Association. 2006;296:974-984.
Apatsidis DP, Stephan E. Pressure distribution at the seating interface of custom- molded wheelchair seats: effect of various materials. Archive Physical Medison Rehabilitation. 2002; 83:1151-1156.
Benbow M. Quality of life and pressure ulcers. Journal of Community Nursing. 2009; 23(12):14-18.
Jordan JM. Practical management of pressure sores. Canadian Family Physician.1992;38:2383-2393.
Burns SP, Betz KL. Seating pressures with conventional and dynamic wheelchair cushions in tetraplegia. Archive Physical Medical Rehabilitation.1999;80:566-571.
10. Deflor T,.Grypdonck MHF. Do pressure relief cushions really relieve pressure?. Western Journal of Nursing Research. 2000; 22(3): 335-350.

11. Knight AL. Medical management of pressure sores. Journal of Family Practice. 1988;27(l):95-100.

12. Yuen HK, Garrett D. Case report- comparison of three wheelchair for effectiveness of pressure relief. American Journal of Occupational Therapy. 2001;55(4):470-475.

13. A guide to pressure relieving support surfaces. Extracted from site www.aeda.com on August 3rd 2011.

14. לוטן מ. גת מ. דיקשטיין ר. מדידת איכות של כריות למניעת פצעי לחץ באמצעות מערכת למיפוי לחצים. כתב עת לפיזיותרפיה. 12:2010(2):1-7

15. Stinson MD, Porter-Amstrong HP and Eakin PA. Pressure mapping system: reliability of pressure map interpretation. Clinical Rehabilitation 2003;17:504-511.
16. Shoham Y et al. The influence of seat adjustment and a thoraco-lumbar-sacral orthosis on the distribution of body-seat pressure in children with scoliosis and pelvic obliquity. Disability and Rehbilitation. 2004;26(1): 21-26.

נספח א': אישור ועדת האתיקה של "המרכז האוניברסיטאי אריאל"

נספח ב': טופס הסכמה מדעת של הספקים

2/02/2011

לכבוד:

הנדון: מחקר להערכת כריות למניעת פצעי לחץ

שלום רב,

בימים אלו נערך פרויקט משותף למילבת ולמרכז האוניברסיטאי אריאל שמטרתו הערכה אובייקטיבית של כריות למניעת פצעי לחץ.

במחקר ישתתפו כריות נבחרות הנמכרות כיום בארץ ובמהלכו יבדקו הנתונים של כל כרית על ידי סטודנטים מאריאל תוך שימוש במערכת מיפוי לחצים Xensor של מילבת.

הכריות הבאות מבית העסק שלך נבחרו להשתתף במחקר, לאור שכיחותה בקרב משתמשי כיסאות גלגלים בארץ:

בתודה מראש על שיתוף הפעולה,

בברכה,

יהודית שהם דר' מאיר לוטן

מרפאה בעיסוק החוג לפיזיותרפיה

יועצת הושבה המרכז האוניברסיטאי אריאל

מילבת, תל-השומר אריאל

שם:______________ חברה:__________________ חתימה:____________

[1] כרית סהר – לאחר ישיבה ממושכת בכסא גלגלים המושב מתערסל, מה שגורם להיצרות המרווח בין הירכיים באופן שגורם לבסוף לקיצורים באדוקטורים של הירך. תוספת הסהר נועדה למנוע את ההשפעה של עירסול המושב על ירכי המשתמש.

נספח א': אישור ועדת האתיקה של "המרכז האוניברסיטאי אריאל"

נספח ב': טופס הסכמה מדעת של הספקים

יהודית שהם דר' מאיר לוטן
מרפאה בעיסוק החוג לפיזיותרפיה
יועצת הושבה המרכז האוניברסיטאי אריאל
מילבת, תל-השומר אריאל

צור קשר
לשאלות, ייעוץ מקצועי או סתם התלבטות, השאירו פרטים ונשוב אליכם בהקדם :)

השם שלך:

האימייל שלך:

(חובה)הטלפון שלך: